O erro como janela para o sistema e a busca por culpados.

Ao longo da minha trajetória na Do Safety, percebi que o maior obstáculo para a evolução da cultura de segurança não é a falta de tecnologia, de capital, de treinamento ou de vontade corporativa, mas a persistência de um modelo mental que busca o "quem" antes do "como".

Na escala de maturidade da metodologia de diagnóstico de cultura de segurança Hearts & Minds, o que define uma organização no nível Reativo é a crença de que os acidentes são frutos da má sorte ou, pior, da negligência individual. Logo, o remédio para resolver tal situação seria a advertência, a demissão ou o retreinamento. Quando esse tipo de ação ainda coincide com um resultado posterior em que a ausência de acidente é uma realidade está montado o cenário de causalidade: ocorreu um desrespeito ao padrão, punimos e tudo voltou à normalidade.

Ao mesmo tempo em que é nocivo julgar líderes e organizações por insistirem neste cenário, também é ingenuidade pensar que em uma cultura reativa em segurança, a postura seja diferente. Estranharia se fosse diferente. Quando um incidente ocorre, a liderança reage com mensagens de segurança que são rapidamente esquecidas, e o foco recai, portanto, sobre o culpado.

É aqui que o primeiro e o segundo princípios da filosofia HOP — "Pessoas erram" e "Culpar não resolve” — tornam-se o divisor de águas. A metodologia Hearts & Minds, na sua Dimensão D que se debruça sobre o que é entendido como causa dos eventos nos desafia, no nível Generativo, a entender de que maneira a organização compreende que as causas estão conectadas ao sistema de gestão e à forma como pessoas e processos interagem. E é exatamente disso que trata a filosofia HOP, entender como o contexto organizacional, seus sistemas e processos colaboram para direcionar tudo o que acontece na própria organização.

Nesse estágio, o líder em uma cultura generativa segundo a metodologia Hearts & Minds não pergunta "Quem errou?", mas "O que no nosso sistema permitiu que esse erro ocorresse e por que ele foi importante?". O líder reconhece que suas decisões de planejamento e alocação de recursos influenciam diretamente as condições no chão de fábrica. Integrar HOP e Hearts & Minds significa entender que, se o erro é inevitável, a nossa gestão deve focar em criar defesas robustas. O erro deixa de ser um motivo para punição e passa a ser uma janela que nos permite enxergar as fragilidades latentes do sistema antes que o próximo acidente aconteça.

Você só tem a ganhar quando consegue compreender que HOP e a metodologia Hearts & Minds tem muitíssimo mais semelhanças e complementaridades do que diferenças.