O Aprendizado Como Força Motriz da Segurança

Costumamos identificar como "punição" tudo aquilo que não se encaixa dentro do que acreditamos que seja aprendizado quando um erro acontece. Mas é importante identificar melhor do que estamos falando quando tratamos de "punição". é a advertência verbal ou escrita e a demissão, mas também é a reciclagem do treinamento, a obrigação de realizar um DDS, a exposição pública ou velada do erro e outras coisas que podem expor o erro e a pessoa que errou de uma maneira negativa.

A orientação para um determinado comportamento em função do receio de uma consequência negativa ou da busca por algo que traga um benefício é um traço do ser humano e seria leviano negar isso. Estamos expostos a este tipo de comando e controle todo o tempo, no radar de velocidade, nas câmeras de CFTV, na presença de força policial ou segurança privada, enfim, faz parte da sociedade como a concebemos.

O grande problema disso tudo está no efeito colateral indesejado da "punição": comunicação ruim em função de uma informação negada pelo receio da própria punição.

E é um fato que a "punição" é e continuará sendo uma das opções do cardápio de gestão de pessoas. A questão que importa é quando acaba sendo a única opção ou a principal ferramenta para garantir a disciplina e a segurança no ambiente de trabalho. Como já dito, a ideia de que o medo pode suprimir um comportamento indesejado é antiga, mas a pesquisa no campo do comportamento humano demonstra que a punição é um ato de controle, não de educação.

Embora possa gerar conformidade momentânea, ela não tem o poder de gerar uma mudança real e duradoura na cultura da empresa. A verdadeira evolução da segurança começa quando o foco muda da punição para o aprendizado.

Ao invés de perguntar “quem fez isso?”, uma abordagem de aprendizado se concentra em “o que o sistema fez para que isso acontecesse?”. O comportamento de uma pessoa é sempre um reflexo do contexto em que ela está inserida. A verdadeira análise de falhas investiga o sistema, não a pessoa, buscando entender as condições que levaram ao erro.

A ideia de que um acidente grave é resultado de um único erro, a "ponta da agulha", é perigosa e falsa. A maioria das falhas graves é resultado de uma combinação de fatores e falhas sistêmicas, como uma série de fios pendurados em um boneco de madeira, onde cortar um único fio faria o boneco cair. Em vez de cortar o fio (culpar uma pessoa), a abordagem correta é consertar a estrutura inteira. É preciso olhar para a complexidade e a interconexão de fatores que contribuíram para o acidente.

A cultura do medo e da punição não gera confiança. Pelo contrário, ela incentiva a omissão e a subnotificação de erros, pois a equipe tem medo de ser punida. Quando a equipe sabe que pode reportar um erro sem medo, a organização tem acesso a dados valiosos para aprimorar seus processos, e a confiança se torna a moeda mais valiosa na segurança. É nesse ambiente de confiança que o aprendizado floresce e a melhoria contínua se torna parte da rotina.

A mudança de uma cultura punitiva para uma de aprendizado é um processo que exige liderança e uma reavaliação de valores. É preciso reconhecer que o erro é uma oportunidade de aprendizado e que a segurança não é uma questão de obediência, mas de colaboração e aperfeiçoamento constante. Ao priorizar a análise do contexto em vez da busca por culpados, as empresas não só constroem um ambiente mais seguro, mas também mais justo e produtivo.