Como a punição pode matar a segurança

A crença de que punir erros é o caminho para uma alta performance em segurança é um equívoco estratégico gigantesco. Na realidade, isso destrói a confiança, afasta o aprendizado e perpetua falhas sistêmicas. Por trás desta ideia pode estar outra ideia de vingança contra quem errou, gerada por um entendimento enviesado de que a pessoa que erra o faz com a intenção de causar dano.

Precisamos pensar na segurança como um mecanismo de produção de um ambiente de cultura justa e de compreensão e como a punição pode matar a segurança.

Temos a tendência de desenvolver um ambiente seguro através da supervisão e da obediência absoluta à regras e padrões, mas quando este se torna o centro da estratégia em segurança, temos um problema sério. Não se trata de ignorar o poder que regras e um padrão de qualidade tenha, mas de entender que a compreensão deles não é abosluta e muito menos uniforme.

A filosofia HOP (Human and Organizational Performance) evidencia uma ideia óbvia: as pessoas erram. Somos humanos e não erramos porque queremos, mas porque somos imperfeitos em um mundo que muda o tempo todo e possui interações que, em alguns casos são compreensíveis e em outros, não são. Quando não entendemos estas interações e elas produzem um efeito negativo, chamamos de falhas.

Quando a política de consequências é meramente punitiva, os resultados são exatamente o oposto daquilo que desejamos. O erro é a fonte de dados mais rica de uma organização, pois é evidente e em quantidade considerável. Quando as pessoas percebem que serão punidas ao relatar um erro ou um quase acidente, ela opta pelo silêncio. E sem relato, a liderança opera às cegas, sendo incapaz de corrigir as vulnerabilidades do sistema.

A punição destaca e acontece sobre o elo mais fraco da corrente de processos que construiu o sistema operacional. O foco deixa de ser o projeto, o treinamento ou a pressão de tempo e resultados e é depositada quase que integralmente sobre as pessoas. Desta forma, a liderança se isenta do problema e da sua responsabilidade, dá uma resposta rápida para a organização e o problema sistêmico persiste até o próximo evento indesejado. E o ciclo se repete.

Neste tipo de cenário, uma das primeiras vítimas, além da própria pessoa, é a confiança entre gestores e operação. Uma cultura de medo pode gerar algum nível de conformidade, mas nunca o engajamento genuíno vital para a cultura de segurança madura.

O desafio do líder e do profissional de segurança não é ser um juiz, mas um investigador de contexto. O desafio é perceber que o incidente é uma oportunidade de aprendizado.