Da Intolerância o "Tolerância Zero" à Cultura Justa

Uma cultura justa tem uma forte relação com o conhecimento detido pela organização, tanto por cada colaborador quanto pelo grupo, com o nível de tolerância à riscos e o nível de disciplina operacional associado ao conhecimento.

Basicamente, são dois tipos de conhecimento: o tácito e o explícito.

O conhecimento tácito é aquele que o colaborador tem a respeito do que ele faz, como ele faz e os meios usados para ter sucesso na tarefa. Na maior parte das vezes, é um tipo de conhecimento que não está escrito ou formalizado em lugar nenhum. Hoje em dia, na segurança, isso se confunde com o WAD, ou trabalho como realizado.

O conhecimento explícito é aquele registrado nos meios formais da organização, através de seus padrões, regras e sistemas. Geralmente, é um conhecimento proposto e organizado pelos líderes a partir de seu próprio conhecimento e das informações acessadas por eles através de suas equipes. E sim, você já ouviu falar dele, é confundido com o WAI ou trabalho como imaginado.

O ideal seria os conhecimentos tácito e explícito serem os mesmos e ambos refletirem a realidade da tarefa, mas não é isso que acontece. Ambos possuem seus limites e vulnerabilidades em relação ao outro. Um porque não consegue acessar cada detalhe daquilo que é executado na hora em que é executado e o outro porque não compreende as razões de negócio e estratégia que o define.

Enfim, um tipo de conhecimento não é melhor que o outro ou mais completo e devemos entender a importância de ambos e que eles não se excluem.

E a razão dos conhecimentos tácito e explícito coexistirem está na disciplina operacional. A busca por uma disciplina operacional eficaz, que é uma das bases da Cultura de Segurança, deve ser fundamentada na educação, informação e responsabilização; nunca na ameaça da intolerância.

O conceito de "tolerância zero" não deve ser confundido com intolerância, pois este fomenta o medo, o encobrimento de desvios e o "pacto da hipocrisia" que estagna os indicadores de segurança. A tolerância zero busca o melhor dos sistemas, a intolerância é apenas reflexo da ignorância e arrogância.

A filosofia HOP oferece o contraponto ético e eficaz à cultura de intolerância, ao estabelecer a necessidade de um Ambiente de Confiança e Justo. Numa Cultura Justa, o foco está em melhorar o sistema, reconhecendo a natureza falível do ser humano e entendendo que o erro é uma fonte de aprendizado. A punição imediata, característica da intolerância, inibe o reporte e destrói o aprendizado organizacional.

A disciplina operacional deve ser um objetivo comum, mas a cobrança precisa ser bem direcionada. Os colaboradores devem ser cobrados pela forma que executam a atividade (conhecimento tácito), enquanto os líderes devem ser cobrados pelos resultados do sistema que criaram (conhecimento explícito). Se um desvio ocorre, a pergunta central, conforme os princípios HOP, não é "quem errou?", mas sim: "como o sistema permitiu que levasse a esse erro?" e "como o processo e o ambiente precisam ser reparados?".

A intolerância leva a um entendimento do erro como uma violação moral; o HOP o trata como um sintoma sistêmico. Retirando a culpabilização do contexto, a organização incentiva o reporte aberto, alimenta o ciclo de aprendizado e constrói uma cultura em que o colaborador se sente seguro para ser cuidado e para cuidar.

Essa é a verdadeira manifestação de uma Cultura de Segurança forte: uma gestão de risco que empodera o colaborador e garante a resiliência do sistema.